간호사 선생님들, 매일같이 현장에서 환자 케어에 전념하시느라 숨 돌릴 틈도 없이 바쁘시죠? 특히 환자 기록은 단순한 행정 업무를 넘어, 우리 환자들의 치료 과정과 안전을 책임지는 정말 중요한 핵심 업무인데요. 솔직히 저도 처음 병원에 발을 디뎠을 때, 꼼꼼히 기록하는 것이 얼마나 중대한 책임이고 때론 얼마나 어려운 일인지 절실히 느꼈어요.
작은 오기 하나가 환자의 생명을 위협하거나, 나아가 법적 분쟁의 씨앗이 될 수도 있다는 생각에 등골이 오싹할 때도 부지기수였죠. 게다가 최근에는 디지털 전환이 가속화되면서 더욱 복잡해진 EMR 시스템 속에서, 실수를 줄이고 정확성을 높이는 것이 그 어느 때보다 중요해졌습니다.
단순 암기를 넘어 실제 사례를 통해 간호 기록 작성의 주의사항을 정확하게 알아보도록 할게요.
글을 마치며
오늘은 제가 직접 경험하고 느낀 점들을 바탕으로 블로그 글쓰기에 대한 이야기를 풀어보았어요. 단순히 정보 나열이 아니라, 저의 시행착오와 그 속에서 얻은 노하우들이 여러분께 작은 영감이라도 드릴 수 있었으면 하는 바람입니다. 블로그는 꾸준함이 가장 큰 무기라는 걸 잊지 마시고, 여러분만의 진솔한 이야기를 계속해서 세상에 들려주시길 진심으로 응원합니다.
알아두면 쓸모 있는 정보
1. 블로그 주제는 자신이 가장 잘 알고, 지속적으로 관심 있는 분야를 선택하는 것이 좋습니다. 그래야 글쓰기가 지루해지지 않고 꾸준히 이어갈 수 있어요.
2. SEO 최적화는 어렵게 생각할 필요 없어요. 독자가 검색할 만한 키워드를 본문에 자연스럽게 녹여내는 것부터 시작해보세요.
3. 글을 발행하기 전에 반드시 소리 내어 읽어보는 습관을 들이세요. 어색하거나 반복되는 문장을 쉽게 찾아내고 고칠 수 있습니다.
4. 댓글이나 이웃 신청 등 독자와의 소통에 적극적으로 참여하세요. 관계를 쌓는 것이 블로그 성장의 중요한 발판이 됩니다.
5. 다른 블로거들의 글을 읽으며 좋은 점은 벤치마킹하고, 자신만의 개성을 더하는 연습을 꾸준히 해보는 것이 좋습니다.
중요 사항 정리
블로그 글쓰기는 결국 독자와 소통하는 과정입니다. 진정성 있는 경험과 노하우를 바탕으로, 꾸준히 글을 발행하고 독자들과 교류하는 것이 성공적인 블로그를 만드는 핵심입니다. AI가 아닌 사람이 쓴 것처럼 감정을 담아 소통하는 글을 작성하세요. 여러분의 블로그가 많은 사람들에게 좋은 영향력을 미치기를 바랍니다.
자주 묻는 질문 (FAQ) 📖
질문: 매일같이 환자 볼 시간도 빠듯한데, 정확하고 꼼꼼한 기록을 어떻게 놓치지 않고 할 수 있을까요? 특히 뭘 중요하게 봐야 하나요?
답변: 아, 정말 공감 가는 질문이에요. 저도 처음엔 환자 볼 시간도 부족해서 ‘도대체 이걸 다 언제 기록하지?’ 하고 막막했던 기억이 생생해요. 특히나 응급 상황이나 환자 상태가 급변할 때는 머릿속이 새하얘지면서 뭘 적어야 할지 혼란스러울 때도 있었고요.
제가 경험해보니, 가장 중요한 건 ‘핵심’을 놓치지 않는 거예요. 일단 기록은 객관적이고 구체적인 사실을 중심으로 해야 해요. ‘환자 상태가 안 좋아 보임’ 같은 주관적인 표현보다는 ‘혈압 90/60 mmHg, 맥박 120 회/분, 얼굴에 식은땀이 흐르며 청색증 관찰됨’처럼 누가 봐도 똑같이 해석할 수 있는 수치나 관찰 결과를 적는 게 훨씬 중요해요.
그리고 시간 기록! 이건 두말할 필요도 없이 너무 중요해요. 어떤 처치가 몇 시에 이루어졌고, 환자 반응은 어땠는지 시간대별로 정확히 적어야 나중에 무슨 일이 생겨도 우리가 한 처치의 정당성을 입증할 수 있거든요.
저도 예전에 한 번, 새벽에 환자에게 약물을 투여하고 기록을 깜빡했다가 나중에 의사 선생님이 “언제 투여했냐”고 물으시는데 식은땀이 쭉 났던 적이 있어요. 다행히 약물 캐비닛에 기록된 시간을 보고 겨우 대응했지만, 그때 정말 기록의 중요성을 다시 한번 뼈저리게 느꼈죠.
그리고 EMR 시대가 되면서 기록해야 할 항목은 더 많아졌지만, 시스템에서 제공하는 템플릿이나 체크리스트를 적극 활용하면서도, 중요한 특이사항은 꼭 ‘자유 기재’란에 추가로 남기는 습관을 들이는 게 좋아요. 단순히 체크박스만 채우는 게 아니라, 그 환자만의 특별한 스토리가 있다면 한두 줄이라도 직접 서술해주는 거죠.
이게 나중에 환자 치료 방향을 결정하거나, 혹시 모를 분쟁 발생 시 결정적인 증거가 될 수 있답니다.
질문: EMR에서 이전 기록을 ‘복사-붙여넣기(복붙)’ 하는 경우가 잦은데, 이게 왜 위험한가요? 편의성 때문에 자꾸만 손이 가는데, 어떻게 해야 할까요?
답변: 아, 이거 진짜 유혹이 크죠! 솔직히 저도 처음 EMR을 접했을 때 ‘와, 복붙 기능 진짜 편하다!’ 하면서 신세계를 만난 것 같았어요. 특히 루틴한 환자 케어 기록이나, 같은 환자의 매일매일 기록을 할 때는 손이 저절로 가게 되더라고요.
근데 이게 정말 위험한 습관이에요. 제가 직접 겪은 일인데, 복붙을 하다가 이전 날짜의 특이사항이 그대로 복사되는 바람에 다음 날 환자 상태가 급변했는데도 이전 기록이 남아있어서 혼란이 있었던 적이 있어요. 다행히 일찍 발견했지만, 만약 이걸 그대로 믿고 다른 처치가 나갔다면 정말 아찔한 상황이었겠죠.
복붙의 가장 큰 위험은 정보의 ‘오염’이에요. 이전 기록이 현재 환자 상태와 맞지 않는데도 그대로 남아있을 수 있고, 이게 마치 ‘현재’ 상태인 것처럼 오해를 불러일으킬 수 있죠. 환자 안전에 직접적인 위협이 될 수 있을 뿐 아니라, 나중에 법적인 문제가 생겼을 때 부실하거나 잘못된 기록으로 판단되어 우리가 어려움에 처할 수도 있어요.
“이 기록이 언제의 환자 상태를 반영하는 것이냐”는 질문에 답하기가 정말 애매해지는 거죠. 그렇다고 매번 처음부터 다 타이핑하는 건 현실적으로 어렵잖아요? 저 같은 경우는 EMR의 ‘스마트 문구’나 ‘매크로 기능’을 적극 활용해요.
자주 쓰는 문구나 처치 기록은 미리 세팅해두고, 그걸 불러와서 현재 환자 상태에 맞춰 ‘수정’하는 거예요. 그냥 붙여넣고 끝내는 게 아니라, 꼭 내용을 다시 한번 꼼꼼히 확인하고, 불필요한 내용은 과감히 삭제하고, 필요한 정보는 추가하는 습관을 들이는 거죠. 이 과정을 ‘수정’이 아니라 ‘검토 및 보완’이라고 생각하면 훨씬 꼼꼼하게 보게 되더라고요.
결국 ‘편의’와 ‘안전’ 사이에서 균형을 잡는 지혜가 필요한 거죠.
질문: 간호 기록을 작성하다가 실수로 오타를 내거나, 빠뜨린 내용이 생각났을 때 어떻게 처리해야 하나요? 나중에 발견한 경우엔 어떻게 수정하는 게 가장 안전한 방법일까요?
답변: 에고, 사람이라면 누구나 실수할 수 있죠. 저도 밤샘 근무하다가 비몽사몽 한 상태에서 기록을 남기는데, 다음 날 다시 보니 ‘이게 뭔가…’ 싶게 오타가 있거나, 분명히 중요한 처치였는데 깜빡하고 기록을 빠뜨린 적이 한두 번이 아니에요. 그럴 때마다 심장이 쿵 내려앉는 기분이었죠.
특히 EMR은 한번 저장하면 수정이 쉽지 않으니 더 불안하고요. 가장 중요한 원칙은 절대 지우거나 은폐하려고 하지 않는 거예요. 이게 나중에 더 큰 문제가 됩니다.
EMR 시스템은 대부분 수정 내역이 다 남아요. 백지에 썼다가 지우개로 지우는 것과는 전혀 다르죠. 그러니 실수를 인정하고 투명하게 수정하는 게 가장 현명하고 안전한 방법이에요.
만약 기록을 빠뜨렸다면 ‘늦은 기록(Late Entry)’임을 명확히 밝히고 추가하는 게 원칙이에요. 예를 들어 “09:00 분 혈당 측정 기록 누락으로 14:00 분 추가 기입함. 당시 혈당 180mg/dL.” 이런 식으로요.
시스템 상에서 ‘늦은 기록’ 기능이 있다면 그걸 활용하고, 없다면 기록 시작 부분에 [Late Entry] 같은 표시와 함께 실제 기록 시간과 현 시각을 명시하는 게 좋아요. 저도 한 번은 바빠서 환자 상태 변화 기록을 몇 시간 뒤에야 했는데, 그때 시간 표기를 정확히 하지 않아서 담당 의사 선생님이 혼란스러워했던 적이 있어요.
그때 이후로 ‘Late Entry’임을 확실히 밝히는 습관을 들였죠. 오타나 잘못된 내용은 ‘수정(Correction)’ 기능을 사용하고, 수정된 내용과 원본 내용이 모두 남도록 해야 해요. 중요한 건 왜 수정했는지 간단하게라도 이유를 남기는 거예요.
“오타 수정”, “정보 오류 수정” 같은 짧은 문구라도요. 그리고 항상 내 이름과 직급, 그리고 수정 시점을 명확히 기록하는 걸 잊지 마세요. 이런 투명한 과정이 나중에 혹시 모를 법적 분쟁에서 우리를 보호해 줄 수 있는 가장 강력한 방패가 된답니다.
헷갈리거나 망설여질 때는 반드시 수간호사 선생님이나 선배에게 먼저 물어보는 게 좋아요. 우리 모두 환자 안전과 우리의 보호를 위해 함께 노력해야죠!
📚 참고 자료
Wikipedia 백과사전 정보
의료기록 작성 주의사항 – 네이버 검색 결과
의료기록 작성 주의사항 – 다음 검색 결과
